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Was zahlt die Kasse?

Welche Psoriasis-Therapie zahlt die Kasse?
Grundsätzlich gilt, dass die Kasse alle zugelassenen Therapien und Medikamente der Psoriasis bezahlt.
 
Dazu gehören äußerlich aufzutragende Wirkstoffe, aber nur, wenn sie rezeptpflichtig sind. Als einzige Ausnahme bei Psoriasis zahlen die Kassen salizylsäurehaltige Zubereitungen. Die stehen in der „Liste der erstattungsfähigen rezeptfreien Arzneimittel bei speziellen Ausnahme-Indikationen“. Aber Harnstoffpräparate müssen selbst bezahlt werden. Auch Cremes wie Rubisan® oder Belixos® (Mahonia aquifolium) und schieferölhaltige Präparate muss der Patient selbst bezahlen, da sie nicht verschreibungspflichtig sind. 
 
Calci-Neurin-Inhibitoren (Elidel®, Protopic®) sind nicht gegen die Psoriasis zugelassen. Sie dürfen nur verschrieben werden, wenn der Patient gleichzeitig an einem atopischen Ekzem (Neurodermitis) leidet. Einige Mediziner argumentieren stark gegen diese Medikamentengruppe.
 
UVB-Bestrahlung und PUVA als Selektive Ultraviolette Phototherapie darf der niedergelassene Arzt abrechnen (EBM Abrechnungsziffer 30430). Andere Bestrahlungen unseres Erachtens nicht. Balneo-Fototherapie wird wieder von den Kassen übernommen. Laser-Bestrahlung oder DemorDyne®-Lichtimpfung muss der Patient stets selbst bezahlen. Bei Heimbestrahlungsgeräten beteiligt sich die Kasse eventuell an den Kosten bzw. übernimmt sie vollkommen (Bestrahlungskamm). Bei größeren Geräten muss nachgewiesen werden, dass im Einzelfall eine ambulante Bestrahlung nicht zumutbar.
 
Alle innerlich wirkenden schulmedizinischen Präparate sind rezeptpflichtig und werden deshalb grundsätzlich übernommen (Methotrexat -MTX-, Fumaderm®, Ciclosporin, Kortikoide usw.). Biologika (Enbrel®, Remicade®, Humira®) oder Stelara®) übernehmen die Kassen dagegen nur, wenn keine andere Therapie mehr anschlägt bzw. der Patient sie nicht verträgt und ein sehr schwerer Fall vorliegt. Immer noch lehnen Ärzte die zusätzliche Arbeit ab, bei Biologika den Fall genau zu dokumentieren. Bei Dermatologen werden Biologika nicht auf das Arzneimittel-Budget angerechnet.
 
Alternative Therapien, wie z.B. die Ichthyotherapie (Fischtherapie) oder die Interferenzstrom-Therapie und alternative Präparate (Naturheilmittel) werden nicht erstattet. Homöopathie allein wird nicht bezahlt. Aber wenn der Homöopath Vertrags- („Kassen“-) Arzt ist, kann er seine Leistungen mit allen Krankenkassen abrechnen. 
 
Welche erstattungsfähigen Maßnahmen gibt es bei Psoriasis Arthritis?
Wir empfehlen, bei Verdacht auf Psoriasis Arthritis möglichst zu einem Rheumatologen zu gehen. Es ist etwas kompliziert, bei Gelenkbeschwerden genau zu unterscheiden zwischen einer Arthrose (Abnutzung) oder einer Arthritis (Entzündung). Da es aber nicht so viele Rheumatologen gibt, haben inzwischen viele Dermatologen gelernt, wie man Psoriasis Arthritis feststellt.
 
Die meisten Ärzte verschreiben physio-therapeutische Maßnahmen (Massagen, Physiotherapie) nur sparsam. Der Patient zahlt bei der Krankengymnastik noch einmal 10 Euro Praxisgebühren + 10 % der Massagekosten.
 
Alle zugelassenen, schulmedizinischen Medikamente gegen Psoriasis Arthritis werden von den Krankenkassen bezahlt (z.B. Methotrexat, Ciclosporin sowie Biologika (z.B. Enbrel®, Humira ®, Remicade® oder Simponi®). Das trifft ebenfalls auf die radioaktive Bestrahlung der Gelenke (Radiosynoviorthese - RSO) zu.
 
Kältekammer-Aufenthalte als Teil einer stationären Behandlung bei Psoriasis Arthritis werden von den gesetzlichen Kassen bezahlt. Wer sich aber ambulant behandeln lassen will, muss das mit seiner Kasse persönlich aushandeln. Es gibt Kassen, die erstatten einen Teil der Kosten, wenn eine medizinische Verordnung durch den behandelnden Arzt. vorliegt. Andere pflanzliche Mittel (von Weihrauch bis zum Teufelskrallenwurzel-Trockenextrakt) müssen privat bezahlt werden.
 
Welche Medikamente für Psoriasis werden bei Kindern unter 18 Jahren bezahlt?
Für Kinder werden nur Medikamente und Therapien bezahlt, die für Kinder zugelassen und die rezeptpflichtig sind. Bei Kindern unter 12 Jahren werden auch rezeptfreie Medikamente von den Kassen übernommen, wenn sie ärztlich verordnet wurden.
 
Welche Kostenerstattungsmöglichkeiten für pflegende Therapie (Urea, etc) gibt es bei Kindern?
Keine, da sie vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht als Therapeutikum angesehen werden. Vor allem Harnstoff (Urea) gilt nach Ansicht dieses Gremiums, in dem überwiegend Ärzte vertreten sind, nicht als verordnungsfähiges Arzneimittel. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich zwei Mal damit beschäftigt und entschieden, dass Harnstoff der Pflege und nicht der Therapie dient. Hier finden Sie eine Liste der rezeptfreien Präparate, die dennoch von der Kasse erstattet werden.
 
Wer muss für rezeptpflichtige Medikamente nichts zuzahlen?
Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind von Zuzahlungen zu rezeptpflichtigen Medikamenten völlig befreit. Erwachsene müssen nur solange zuzahlen, bis sie 2 % bzw. 1 % ihres Bruttoeinkommens erreicht haben. Hier finden Sie weitere Details.
 
Bei einzelnen Arzneimitteln kann es sein, dass der Patient nichts zuzahlen muss. Die Kassen haben mit einigen Pharmafirmen Rabattverträge ausgehandelt. Der Patient bekommt dann zwar den verschriebenen Wirkstoff, aber nur das Präparat, für das seine Kasse einen Rabatt erhält. Wer Geld sparen will, kann das dadurch auch dadurch machen, dass er sein Rezept bei einer Internet-Apotheke einreicht. Dort gibt es oft keine Zuzahlungen. Hier finden Sie weitere Einzelheiten.
 
Heimbestrahlungsgeräte können auf Antrag eventuell von den Kassen bezahlt werden. Der Bestrahlungskamm wird meist anstandslos übernommen. Hier finden Sie weitere Informationen.
 
Was zahlen chronische Kranke zu?
„Chronisch Kranke“ müssen pro Jahr für Krankheitsausgaben nur 1 %, anstatt 2 % ihres Bruttoeinkommens selbst tragen. Überschreiten ihre Ausgaben diesen Anteil, dürfen sie alle weiteren Ausgaben von der Krankenkasse zurück verlangen bzw. sich für den Rest des Jahres befreien lassen. Das geschieht nicht automatisch, sondern muss beantragt werden.
 
Der Gemeinsame Bundesausschuss von Ärzten und Krankenkassen hat sich, entgegen dem Gesetzestext, darauf festgelegt, dass die 1 % - Regelung nur für „schwerwiegend“ chronisch Kranke gelten soll. Das sind Patienten, die wegen derselben Krankheit dauerhaft in Behandlung sind und mindestens einmal im Quartal den Arzt aufsuchen müssen sowie eines der folgenden Kriterien erfüllen:
 
➢60 % behindert oder erwerbsgemindert (§ 30 BVG, § 56 Abs. 2 SGB VII) oder
➢in Pflegestufe zwei oder drei eingestuft (2. Kapitel SGB XI) oder
➢auf eine kontinuierliche medizinische Versorgung  angewiesen, um zu verhindern, dass 
➢sich die Krankheit lebensbedrohlich verschlimmert oder
➢sich die Lebenserwartung vermindert oder
➢die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtig ist.
 
Psoriatiker werden von den Krankenkassen nicht automatisch als „Chroniker“ eingestuft. Der Arzt muss in jedem Einzelfall beurteilen, ob jemand die Kriterien erfüllt.
 
Für Psoriatiker, die weder schwer behindert noch pflegebedürftig sind, heißt es, ihrem Arzt deutlich zu machen, wie stark ihre Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt wäre, wenn sie nicht ärztlich versorgt werden würden:
➢Wer deutlich sichtbare Plaques hat, traut sich nicht, am öffentlichen Leben teilzu¬nehmen, weil er nicht angestarrt oder abgelehnt werden will (individuelle Beispiele wie Sport, Kultur, Vereinsleben, einkaufen und bezahlen).
➢Wer deutlich sichtbare Plaques hat, ist gehemmt, neue Partner oder Freunde kennen zu lernen und wirkt oft unattraktiv auf andere.
➢Wer unter Juckreiz leidet, schläft nachts schlecht, ist am nächsten Tag unaus¬geschlafen und weniger leistungsfähig bzw. macht Fehler.
➢Wer unter Juckreiz leidet kratzt sich die Stellen blutig, versucht diese offenen Wunden zu verbergen und muss mit Infektionen rechnen.
➢Wer unter Psoriasis Arthritis leidet, kann sich viel schlechter oder kaum noch bewegen, kann viele notwendigen Handgriffe im Haushalt, aber auch bei der Freizeitbeschäftigung nicht oder nur eingeschränkt unter Schmerzen ausführen.
 
Gibt es für Rentner oder Arbeitslose Spezialregelungen bezüglich der Kostenerstattung?
Empfänger von Arbeitslosengeld II dürfen gegenüber dem Jobcenter bzw. der Bundesagentur für Arbeit einen Mehrbedarf geltend machen, wenn das zur medizinischen Grundversorgung erforderlich ist: http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_2/__21.html Es gab bisher (nur) einen einzigen Fall eines Neurodermitikers, der vor Gericht den Mehrbedarf erstritten hatte. Psoriatiker könnten das zum Beispiel mit den hohen Ausgaben für harnstoffhaltigen Pflege¬mitteln versuchen.
 
Empfänger von Arbeitslosengeld I oder Rentner sollten alle Belege über Praxisgebühren, Zuzahlungen für „erstattungsfähige“ Medikamente, Heilmittel, Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe und stationäre Unterbringung sammeln. Wenn sie mehr als 2 % bzw. 1 % ihres ALG oder ihrer Rente ausgegeben haben, sollten sie sich sofort von der Krankenkasse für den Rest des Jahres von allen Zuzahlungen befreien lassen.
 
Wie sieht es mit Kuraufenthalten in Deutschland sowie im Ausland aus?
Grundsätzlich gibt es den Begriff „Kur“ nicht mehr im Sozialgesetzbuch. Man spricht, bis auf eine Ausnahme, nur noch von Rehabilitationsmaßnahmen. 
 
Reha-Maßnahmen, deren Zweck es ist, die „Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen“, werden von der Deutschen Rentenversicherung durchgeführt. Dort gibt es bisher noch keine Genehmigungen für das Tote Meer und selten für andere Auslands-Maßnahmen. Genaueres wissen die Veranstalter von Reisen ans Tote Meer oder z.B. nach Ost-Europa.
 
Reha-Maßnahmen, deren Zwecke es ist, den „allgemeinen Gesundheitszustand wieder herzustellen“, werden von der gesetzlichen Krankenkasse finanziert. Die meisten Kassen zahlen auch Aufenthalte am Toten Meer oder in Auslands-Kliniken. Diese Kliniken müssen aber mit der jeweiligen Kasse einen Vertrag haben. Das sind nicht viele! Die meisten, vor allem günstigen Kliniken müssen von den Patienten selbst bezahlt werden. Dazu gehören Kliniken in Tschechien, Kroatien, Slowakei, Ungarn usw. Auch ein Aufenthalt in Kangal (Türkei) bei den Doktorfischen muss selbst bezahlt werden.
 
Die Versicherungsträger lehnen nach unserer Erfahrung erst einmal grundsätzlich die meisten Reha-Anträge ab. Erst wenn der Patient Widerspruch einlegt, werden viele Reha-Anträge bewilligt. Wir raten den Antragsstellern, beim Reha-Antrag oder dem Widerspruch sich nicht nur vom Hautarzt, sondern vor allem von der gewünschten Reha-Klinik beraten zu lassen. Die Kliniken wissen am besten, bei welchen Argumenten ein Antrag nur schwer abgelehnt werden darf. Eigentlich darf nur ein Hautarzt eine Reha-Maßnahme verordnen, der dafür extra ausgebildet worden ist („Reha-Qualifikationsarzt“). Die Krankenkassen akzeptieren aber auch andere Verordnungen.
 
Psoriasis Patienten müssen nicht, wie andere, vier Jahre warten, bis sie eine neue Reha-Maßnahme beantragen können. Anträge können jederzeit gestellt werden, wenn es „aus gesund¬heitlichen Gründen dringend erforderlich ist" (§40 SGB V bzw. §12 SGB VI).
 
Wer entscheidet darüber, bei wem gezahlt wird (Schweregrad)?
Eine Reha-Maßnahme wird dann beantragt, wenn der Hautarzt sie entsprechend verordnet. Meist wird bei Reha-Maßnahmen nach Aktenlage entschieden. Es gibt aber immer mehr Antragsteller, die sich beim Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) oder der Rentenversicherung vorstellen müssen. Nach unserer Erfahrung entscheidet vor allem der MDK schon lange nicht mehr sachlich objektiv! Wir befürchten, dass es klare Anweisungen an den MDK gibt, möglichst viele Fälle negativ zu bescheinigen. Außerdem werden Patienten oft von Ärzten untersucht, die keine Dermatologen sind. Das ist ein Widerspruchs-Grund.
 
Welche Vorteile hat man bei der Reha, wenn man privat versichert ist?
Private Krankenkassen haben Psoriatiker nicht gerne als Mitglied. Sie sind teuer. Wer als Vorerkrankung „Psoriasis“ angibt, muss mit Risikozuschlägen meist zwischen 30 % und 80 % rechnen. Ist man aber erst einmal privat versichert, wird man in einer Reha-Klinik als Privat-Patient behandelt. Mit allen bekannten Vorteilen. Viele Therapie- und Diagnose-Möglichkeiten werden dann in der Klinik gemacht. Aber vorsichtig: Privatpatienten dürfen sich erst dann in einer Klinik anmelden, wenn sie vorher die Zusage ihrer privaten Versicherung haben, dass die Kosten übernommen werden.
Hier finden Sie weitere Informationen.
 
Wer informiert oder berät über die Erstattung von Mitteln bei chronischen Kranken?
 
Alles, was wir wissen und von anderen erfahren haben finden Sie auf dem Internetportal Psoriasis-Netz.
 
Außerdem können sich Patienten helfen lassen von:
 
Telefon 08000 11 77 22 (kostenloser Anruf)
Türkisch (08000 11 77 23) und Russisch (08000 11 77 24) jeweils montags und mittwochs von 10.00 bis 12.00 sowie von 15.00 bis 17.00 Uhr.
 
örtliche Kassenärztliche Vereinigung - Patientenberatung
 
 
Stiftung Gesundheit e.V.
Telefon 0800 073 24 83 , kostenloser Anruf, Mo.–Fr. 9.00-17.00 Uhr
 
Welche Krankenkassen sind für Psoriatiker besonders gut?
Im Zweifelsfall sind die großen gesetzlichen Krankenkassen noch eher bereit, teure Akut-Kliniken (Uni-Klinik), Reha-Maßnahmen, Therapien oder Medikamente zu erstatten. Die Ärzte und Kliniken erhalten gerade von denjenigen Krankenkassen, die mit sehr niedrigen Beiträgen locken, auch weniger Geld pro Patient. Es gibt Hautärzte, die Patienten solcher Kassen nicht mehr als einen Termin im Quartal geben.
 
Große Krankenkassen haben auch mehr Erfahrungen im Umgang mit Psoriatikern. Kleinere Kassen lehnen nicht nur aus finanziellen Gründen eher einmal eine Kostenübernahmen ab, sondern weil sie manchmal im Detail nicht genau Bescheid wissen. 
 
Nicht alle Kassen haben mit allen Kliniken Verträge. Auch hier sollten Sie sich erkundigen, welche Kliniken eine Krankenkasse nicht bezahlt.
 
Die BKK Securvita ist einige der wenigen Krankenkassen für gesetzlich Versicherte, die auch Verträge mit alternativen Therapeuten hat und nicht-schulmedizinische Therapien fördert. Wer sich dafür interessiert, sollte sich vor einem Wechsel aber genau informieren. 
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